حادثه 24 - با گذشت 10ماه از مرگ 3بیمار کرونایی در یکی از بیمارستان‌های پایتخت، هیأت 3نفره کارشناسی که با دستور بازپرس جنایی تهران تشکیل شده بود، مقصران این حادثه مرگبار را اعلام کرد.
تحقیقات در این پرونده از روز چهارم تیر‌ماه پارسال شروع شد. آن روز گزارش مرگ 3بیمارکرونایی که در بخش مراقبت‌های ویژه یکی از بیمارستان‌های تهران بستری بودند به قاضی مصطفی واحدی، بازپرس جنایی تهران اعلام شد. بررسی‌های اولیه حکایت از این داشت که یکی از بیماران مردی 55ساله و از 15خرداد99 در بیمارستان بستری شده، دیگری مردی 38ساله از اول تیر و نفر سوم مردی بود 49ساله که از روز 24خرداد‌ماه در بیمارستان بستری و تحت درمان قرار گرفته بود. این 3نفر اما صبح روز چهارم تیر‌ماه در فاصله زمانی 5 تا 6صبح در بیمارستان جانشان را از دست دادند. این درحالی بود که وضعیت عمومی نسبتا خوبی داشتند و به همین دلیل خانواده‌هایشان می‌گفتند که علت مرگ آنها، قصور پرسنل بیمارستان بوده است.
برادر یکی از بیماران فوت شده گفت: برادرم 2 فرزند داشت؛ یکی از آنها 13 و دیگری 11ساله. او مبتلا به کرونا شده و چون ریه هایش درگیر شده بود برای بررسی و انجام سی‌تی‌اسکن، وی را به بیمارستان بردیم و در آنجا به ما گفتند باید بستری و تحت نظر باشد.
وی ادامه داد: در مدت کوتاهی که برادرم در بیمارستان بستری بود هرچه آمپول و دارو در نسخه پزشکی نوشته شده بود تهیه کردیم و حال برادرم خوب بود. 3 روز از بستری‌شدن او در بیمارستان گذشته و وی خیلی سرحال بود و به ما گفتند رو به بهبودی است و تا یکی، دو روز دیگر پزشک معالج مرخصش خواهد کرد. حتی با او تصویری صحبت می‌کردیم و برادرم حالش کاملا خوب بود، اما وقتی روز چهارم به بیمارستان رفتیم که او را ترخیص کنیم به ما گفتند که او فوت شده است.
وی گفت: این خبر باورکردنی نبود و ما مطمئنیم که بیمارستان در مرگ برادرم مقصر است. یا نظارت کافی نداشتند و یا دستگاه‌های اکسیژن هایشان خراب بوده است. چرا که شنیدیم در همان زمانی که برادرم فوت شده 2 مرد دیگر هم جانشان را از دست داده‌اند که آنها هم حال عمومی نسبتا خوبی داشتند.
بررسی‌های تخصصی
از لحظه‌ای که این پرونده در شعبه یازدهم دادسرای جنایی تهران تشکیل شد، بازپرس مصطفی واحدی دستور تحقیقات بیشتر درخصوص کشف اسرار مرگ 3بیمار کرونایی را صادر کرد تا مقصران این حادثه مشخص شوند. در گام نخست تیم تحقیق راهی بیمارستان شد، اما مسئولان بیمارستان اعلام کردند که 3مرد فوت شده به‌دلیل ابتلا به بیماری کرونا و حال عمومی بدی که داشتند جانشان را از دست دادند. با این حال شواهد حکایت از این داشت که قصوری در این ماجرا صورت گرفته است. گام بعدی اعلام نظریه سازمان نظام پزشکی بود که بازپرس جنایی تهران از این سازمان خواست تا با انجام بررسی‌های تخصصی اعلام کنند که آیا پزشکان، سوپروایزر، پرستاران و مسئول فنی بیمارستان درخصوص مرگ 3بیمار کرونایی مرتکب تخلف شده‌اند یا نه.
از سوی دیگر بازپرس جنایی تهران دستور داد تا هیأت کارشناسی 3نفره که شامل 2 مهندس پزشکی و یک پزشک خُبره بودند تشکیل شود و با انجام تحقیقات تخصصی تر، مقصران این حادثه مرگبار را معرفی کنند.
نظریه اول؛ نظام پزشکی
با گذشت چند ماه از حادثه، سازمان نظام پزشکی با انجام تحقیقات تخصصی و جمع بندی نظریه خود را اعلام کرد. براساس این نظریه هر 3بیمار مبتلا به بیماری کووید-19 بوده و اقدامات درمانی که روی آنها در بیمارستان مورد نظر انجام شده کاملا براساس اصول و مبانی علمی و پزشکی بوده است. به همین دلیل پزشکان مرتکب قصوری نشده و در مرگ متوفیان مقصر نیستند، اما مسئول فنی بیمارستان تخلف صنفی داشته است.
در ادامه این نظریه آمده است: مدارهای کاهش و افزایش فشار و تامین اکسیژن دستگاه‌های اکسیژن بیمارستان دارای نقص بوده است. همچنین مدار اتصال سانترال غیراتوماتیک و دستی بوده، درصورتی که باید اتوماتیک باشد و این موارد شامل تخلف صنفی است.
نظریه دوم؛ هیأت 3نفره کارشناسی
بعد از اعلام نظریه سازمان نظام پزشکی، نوبت به اعلام نظریه هیأت 3نفره کارشناسی رسید که با دستور بازپرس جنایی تهران از همان ابتدای این حادثه مرگبار تشکیل شده بود. آنها اعلام کردند که علت اصلی این حادثه مرگبار کاهش و افت غلظت اکسیژن به‌عنوان عامل شروع‌کننده مرگ درنظر گرفته شده است، اما ماهیت بیماری نیز در مرگ متوفیان دخیل بوده است. به‌گفته کارشناسان، ماهیت بیماری برای بیمار 55ساله، 90درصد در مرگ او دخیل بوده و 10درصد نیز افت دستگاه اکسیژن علت مرگش بوده است. درخصوص بیمار 49ساله ماهیت بیماری 85درصد و 15درصد افت دستگاه و درخصوص بیمار 38ساله ماهیت بیماری ۵۰درصد و ۵۰درصد دیگر هم افت دستگاه فشار در مرگ او دخیل بوده است.
این همه نظریه کارشناسان نبود چرا که با انجام بررسی و تحقیقات 10ماهه اعلام شد که چه ارگان‌هایی درخصوص این حادثه مرگبار مقصر هستند. به‌گفته کارشناسان، نخست معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و رئیس معاونت دانشگاه به‌دلیل عدم نظارت و ارزیابی دستگاه‌های اکسیژن‌ساز بیمارستان و عدم‌نظارت کافی و درست روی فعالیت بیمارستان مرتکب قصور شده‌اند. دوم، مسئول فنی یا رئیس بیمارستان به‌دلیل عدم پیگیری درخصوص نصب و راه‌اندازی صحیح دستگاه‌های اکسیژن‌ساز و نبود سیستم قطع کن اتوماتیک در اتاق تاسیسات مقصر بوده است؛ چرا که دستگاه دستی بوده درحالی‌که باید اتوماتیک می‌بود و همین مسئله یکی از دلایل عدم‌اکسیژن رسانی به بیماران و مرگ آنها بود.
سوم مسئول تجهیزات پزشکی به‌علت خرید دستگاه‌های غیراستاندارد و چهارم نیز بار دیگر مسئول تجهیزات پزشکی به‌دلیل عدم‌نظارت و بازدید دوره‌ای از دستگاه‌های اکسیژن ساز. پنجم 2شرکت خصوصی فروش دستگاه‌ها به‌خاطر عدم‌رعایت تعهدات در قبال دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و بیمارستان و ششم مسئول تاسیسات به‌دلیل عدم‌نظارت بر اجرای تعهدات شرکت‌های خصوصی به‌عنوان مقصران این حادثه مرگبار معرفی شده‌اند.
با مطرح شدن نظریه هیأت کارشناسان، بازپرس جنایی تهران با سازمان نظام پزشکی مکاتبه‌ای انجام داده تا با توجه به اعلام این نظریه، چنانچه پزشکی در این خصوص تخلفی انجام داده موضوع را بررسی و نتیجه را به بازپرس جنایی تهران اعلام کند. از سوی دیگر این نظریه نیز به طرفین ابلاغ شده است.