حادثه 24 - دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری در گزارش نهایی بررسی سانحه فرودگاه ماهشهر اعلام کرد: خلبان هواپیمای ام دی کاسپین عامل وقوع سانحه در بهمن ماه سال گذشته بوده است.
دفتر بررسی سوانح هوایی سازمان هواپیمایی کشوری گزارش نهایی بررسی سانحه فرودگاه ماهشهر را اعلام کرد.
بر اساس این گزارش، سانحه مذکور که در هفتم بهمن ۹۸ در فرودگاه بندر ماهشهر رخ داد، شامل خروج هواپیمای بوئینگ MD هواپیمایی کاسپین در ساعت ۷:۳۶ صبح همان روز از انتهای باند این فرودگاه می‌شود.
این گزارش می‌افزاید: هواپیمای کاسپین پس از فرود در باند ۱۳ فرودگاه ماهشهر که هدایت هواپیما و پرواز بر عهده خلبان بوده، از انتهای این باند خارج شده و پس از برخورد با فنس‌های حفاظتی اطراف فرودگاه، از محیط فرودگاه خارج و در ابتدای بلوار اصلی ماهشهر بندر امام خمینی که در فاصله صد متری باند قرار داشته، متوقف می‌شود.
بر اساس اعلام سازمان هواپیمایی، تمامی ۱۴۴ سرنشین و ۸ خدمه این پرواز با سلامت کامل از هواپیما تخلیه می‌شوند اما بر اساس تحلیل اطلاعات بازخوانی شده از دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی (CVR و FDR) به این نتیجه رسیده‌ایم که خطای خلبان پرواز مذکور سبب فرود نامناسب در باند فرودگاه ماهشهر شده است.
این گزارش می‌افزاید: شرکت کاسپین در آخرین ساعات قبل از پرواز، اقدام به تغییر برنامه پروازی خدمه (کرو) پروازی کرده و اطلاع‌رسانی تغییرات را به صورت غیر مؤثر انجام می‌دهد. این اتفاق سبب تأخیر کمک خلبان در واحد دیسپچ شده و خدمه پروازی نیز قبل از پرواز به طور کامل توجیه نبوده‌اند.
خلبان برخلاف سیاست شرکت هواپیمایی اقدام به سوخت‌گیری بیش از حد لازم کرده که در نتیجه سرعت هواپیما در هنگام فرود بیش از حد نیاز می‌شود.
توافقنامه مرکز کنترل فضای کشور و فرودگاه اهواز مبنی بر کنترل پروازهای ماهشهر از سوی فرودگاه اهواز در خصوص پرواز مذکور انجام نشده و فرودگاه اهواز از این پرواز خبردار نشده است.
کنترلر مرکز کنترل فضای کشور نیز پرواز را در ارتفاعی بالاتر از ارتفاع توافق شده به فرودگاه ماهشهر تحویل می‌دهد که در این زمینه مدیریت ضعیف ترافیک هوایی مشهود است.
خلبان در نزدیکی فرودگاه پیشنهاد فرود در باند ۳۱ را نپذیرفته و تصمیم به فرود در باند ۱۳ فرودگاه ماهشهر می‌گیرد که در این باند شدت باد در پشت سر هواپیما در هنگام فرود سبب افزایش وزن هواپیما می‌شود در نتیجه سرعت فرود از ۱۳۵ نات به ۱۷۱ نات افزایش می‌یابد و در نتیجه آن، دو سوم طول باند از دست می‌رود.
مدیریت ضعیف خلبانان و رعایت نشدن رویه عملیاتی هواپیما (SOP) از دیگر عوامل عملیات فرود نامتعارف با چرخ جلو بر روی باند می‌شود که به دلیل کم آوردن طول باند، هواپیما دچار سانحه شده است.
سازمان هواپیمایی کشوری از دیگر عوامل بروز سانحه مذکور را محصور بودن فرودگاه بندر ماهشهر بین جاده اصلی ماهشهر بندر امام خمینی و خطوط انتقال برق صنایع پتروشیمی بندر ماهشهر عنوان کرده و می‌افزاید: این موضوع با آئین‌نامه مصوب دولت در خصوص احداث، توسعه، بهره‌برداری و مدیریت فرودگاه‌های غیرنظامی در تضاد است.
بر اساس اعلام سازمان هواپیمایی کشوری، از آنجایی که عامل انسانی و خطای خلبان سبب تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز برای ورود نامتعارف در باند فرودگاه ماهشهر به عنوان علت اصلی وقوع سانحه مذکور شناخته شده بنابراین به دستور وزیر راه و شهرسازی و به منظور اقدامات پیشگیرانه، شرکت هواپیمایی کاسپین همکاری خود را با خلبان پرواز مذکور با ۶۴ سال سن به اتمام رسانده و آموزش‌های لازم را جهت بازگشت کمک خلبان این پرواز به فعالیت پروازی مجدد انجام داده است.