حادثه 24 - پرونده مرگ 3بیمار کرونایی در یکی از بیمارستانهای پایتخت، به مرحله پایانی رسید و با قطعی شدن احکام مقصران مرگ این سه بیمار، برای انجام مراحل قانونی به شعبه اجرای احکام دادسرای جنایی تهران ارجاع شد.
تحقیقات در این پرونده از روز چهارم تیرماه سال 99شروع شد. آن روز گزارش مرگ 3بیمارکرونایی که در بخش مراقبتهای ویژه یکی از بیمارستانهای تهران بستری بودند، به بازپرس جنایی تهران اعلام شد. بررسیهای اولیه حکایت از این داشت که یکی از بیماران مردی 55ساله و از 15خرداد99در بیمارستان بستری شده، دیگری مردی 38ساله از اول تیر و نفر سوم مردی بود 49ساله که از روز 24خردادماه در بیمارستان بستری و تحت درمان قرار گرفته بود. این 3نفر اما صبح روز چهارم تیرماه سال 99در فاصله زمانی 5تا 6صبح در بیمارستان جانشان را از دست دادند. این درحالی بود که وضعیت عمومی نسبتا خوبی داشتند و بههمین دلیل خانوادههایشان میگفتند که علت مرگ آنها، قصور پرسنل بیمارستان بوده است.
بررسیهای تخصصی
از لحظهای که این پرونده در شعبه یازدهم دادسرای جنایی تهران تشکیل شد، بازپرس جنایی دستور تحقیقات بیشتر درخصوص کشف اسرار مرگ 3بیمار کرونایی را صادر کرد تا مقصران این حادثه مشخص شوند. در گام نخست تیم تحقیق راهی بیمارستان شد، اما مسئولان بیمارستان اعلام کردند که 3مرد فوت شده بهدلیل ابتلا به بیماری کرونا و حال عمومی بدی که داشتند جانشان را از دست دادند. با این حال شواهد حکایت از این داشت که قصوری در این ماجرا صورت گرفته است. گام بعدی اعلام نظریه سازمان نظام پزشکی بود که بازپرس جنایی تهران از این سازمان خواست تا با انجام بررسیهای تخصصی اعلام کنند که آیا پزشکان، سوپروایزر، پرستاران و مسئول فنی بیمارستان درخصوص مرگ 3بیمار کرونایی مرتکب تخلف شدهاند یا نه. از سوی دیگر بازپرس جنایی تهران دستور داد تا هیأت کارشناسی 3نفره که شامل 2مهندس پزشکی و یک پزشک خُبره بودند تشکیل شود و با انجام تحقیقات تخصصی تر، مقصران این حادثه مرگبار را معرفی کنند.
نظریه اول؛ نظام پزشکی
با گذشت چندماه از حادثه، سازمان نظام پزشکی با انجام تحقیقات تخصصی و جمع بندی نظریه خود را اعلام کرد. براساس این نظریه هر سه بیمار، مبتلا به بیماری کووید-19بودند و اقدامات درمانی که روی آنها در بیمارستان مورد نظر انجام شده کاملا براساس اصول و مبانی علمی و پزشکی بوده است. به همین دلیل پزشکان مرتکب قصوری نشده و در مرگ متوفیان مقصر نیستند، اما مسئول فنی بیمارستان تخلف صنفی داشته است.
در ادامه این نظریه آمده است: مدارهای کاهش و افزایش فشار و تامین اکسیژن دستگاههای اکسیژن بیمارستان دارای نقص بوده است. همچنین مدار اتصال سانترال غیراتوماتیک و دستی بوده، درصورتی که باید اتوماتیک باشد و این موارد شامل تخلف صنفی است.
نظریه دوم؛ هیأت 3نفره کارشناسی
بعد از اعلام نظریه سازمان نظام پزشکی، نوبت به اعلام نظریه هیأت 3نفره کارشناسی رسید. آنها اعلام کردند که علت اصلی این حادثه مرگبار کاهش و افت غلظت اکسیژن بهعنوان عامل شروعکننده مرگ در نظر گرفته شده است، اما ماهیت بیماری نیز در مرگ متوفیان دخیل بوده است. بهگفته کارشناسان، ماهیت بیماری برای بیمار 55ساله، 90درصد در مرگ او دخیل بوده و 10درصد نیز افت دستگاه اکسیژن علت مرگش بوده است. درخصوص بیمار 49ساله ماهیت بیماری 85درصد و 15درصد افت دستگاه و درخصوص بیمار 38ساله ماهیت بیماری ۵۰درصد و ۵۰درصد دیگر هم افت دستگاه فشار در مرگ او دخیل بوده است. همچنین کارشناسان اعلام کردند که چه ارگانهایی درخصوص این حادثه مرگبار مقصر هستند. بهگفته کارشناسان، نخست معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و رئیس معاونت دانشگاه بهدلیل عدمنظارت و ارزیابی دستگاههای اکسیژنساز بیمارستان و عدمنظارت کافی و درست روی فعالیت بیمارستان مرتکب قصور شدهاند. دوم، مسئول فنی یا رئیس بیمارستان بهدلیل عدمپیگیری درخصوص نصب و راهاندازی صحیح دستگاههای اکسیژنساز و نبود سیستم قطع کن اتوماتیک در اتاق تاسیسات مقصر بوده است؛ چرا که دستگاه دستی بوده درحالیکه باید اتوماتیک میبود و همین مسئله یکی از دلایل عدماکسیژن رسانی به بیماران و مرگ آنها بوده است. سوم، مسئول تجهیزات پزشکی بهعلت خرید دستگاههای غیراستاندارد و چهارم نیز بار دیگر مسئول تجهیزات پزشکی بهدلیل عدمنظارت و بازدید دورهای از دستگاههای اکسیژن ساز. پنجم، 2شرکت خصوصی فروش دستگاهها بهخاطر عدمرعایت تعهدات در قبال دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و بیمارستان و ششم مسئول تاسیسات بهدلیل عدمنظارت بر اجرای تعهدات شرکتهای خصوصی بهعنوان مقصران این حادثه مرگبار معرفی شدهاند.
محاکمه
با تکمیل تحقیقات در این پرونده، کیفرخواست علیه مقصران این حادثه مرگبار صادر و پرونده برای ادامه روند رسیدگی به شعبه 1142دادگاه بعثت فرستاده شد. پس از مدتی مقصران مرگ 3بیمار کرونایی در دادگاه محاکمه شدند و به دفاع از خود پرداختند. در پایان جلسه، قضات به شور نشستند و برای افرادی که در این پرونده دخیل و مقصر شناخته شده بودند، مجازات درنظر گرفته شد؛ پرداخت دیه به خانواده قربانیان. پس از صدور این حکم و قطعی شدن آن، پرونده به خان آخر یعنی ارجاع به شعبه اجرای احکام دادسرای جنایی تهران فرستاده شد تا مقصران این پرونده به نسبت میزان قصورشان، دیه به خانواده قربانیان پرداخت کنند.
آخرین اخبار «حوادث تهران» را در صفحه حوادث تهران حادثه 24 بخوانید.
صفحه اینستاگرام حادثه 24 را در اینجا دنبال کنید.